תביעות אובדן כושר עבודה

חברות הביטוח מקשות על אותם מבוטחים, שנגרם להם אבדן כושר עבודה, לקבל את התגמולים המגיעים להם לפי הפוליסה. אנו דואגים לליווי רפואי ללקוח תוך מתן חוות דעת רפואיות לגבי מצבו והגשת תביעה משפטית לצורך השגת מלוא התגמולים המגיעים ללקוח. כמו כן, אנו נדאג לקבלת מלוא הפיצוי המגיע בגין נכות מתאונה, ומרכיבים אחרים המופיעים בפוליסות.

בדרך כלל אנחנו צרכנים טובים. כלומר בודקים היטב את איכות המוצר או השירות אותו אנו רוצים לרכוש, משווים מחירים, שואלים אחרים על ניסיונם בצריכת המוצר ומבקשים המלצות בהתאמה וככלל עם ישראל הוא בהחלט לא ,,פרייר" בכל הקשור לרכישותיו השונות.

אולם לפעמים כל המתודה החקרנית והבררנית הזאת נעלמת דווקא כאשר אנו נדרשים לתשלומים גבוהים ושוטפים מדי חודש, בעבור מילים והגדרות ,,מסובכות" לכאורה כגון ביטוח ,,אובדן כושר עבודה" ביטוח ,,תאונות נכות", ,,ריסק", ,,פרנצ’יזה באובדן כושר עבודה" וכהנא עוד ביטויים מורכבים.
מניסיוננו עם רבים מלקוחותינו, האפקט הפסיכולוגי שנוצר הוא בד"כ טמינת הראש בחול.
כלומר או הימנעות מוחלטת מרכישת מוצרי ביטוח או לחילופין התעלמות מתכני הביטוח והצורך בהתאמה מיוחדת לצרכי ונתונים האישיים של המבוטח. מצב כזה הוא רע ומסוכן- חשוב מאוד לרכוש ביטוח וזאת אחת ההחלטות החשובות שתקבלו בחייכם. זוהי החלטה שנפשותיכם ונפשות יקיריכם קשורים ותלויים בה ולכן לדעתנו היא אף החלטה חשובה יותר מרכישת בית מגורים למשל.
העניינים מסתבכים עוד יותר, כי נסיבות ודינאמיקת החיים עשויים לשנות כל הזמן את צרכי המבוטח ומשפחתו.
גם השינויים ברמת החקיקה והחלטות הממשלה יוצרים מצבים משתנים המחייבים מקצועיות רבה כדי לשמור על האינטרסים שלכם.
ולכן, בבואכם לרכוש מוצר ביטוחי כלשהו מביטוחי החיים חשוב מאוד שסוכן ביטוח מקצועי ילווה אתכם ויתאים את המוצר לתנאים האישיים שלכם.
גם חשוב שעורך דין המתמחה בדיני ביטוח ילווה אתכם ואת סוכן הביטוח שלכם כדי לשמור על זכויותיכם הביטוחיות והמשפטית בכלל ובעת קרות מקרה הביטוח בפרט.
כתבנו מדריך זה שישמש מעין ,,מורה נבוכים" בסיסי בעולם ביטוחי החיים, ויעזור להוציא קצת את הראש מעל פני החול.

ביטוח אובדן כושר עבודה מגן על המבוטח מפני מקרה בו הוא מאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% ומעלה, זאת כתוצאה ממחלה או תאונה. ובמילים פשוטות הביטוח ישלם למבוטח דמי תגמולים (כל מבוטח לפי שיעורי הביטוח שלו) כל עוד המבוטח לא יכול לחזור לעבודתו.

חשוב להבהיר כי הגדרת האחוזים, קרי 75% ומעלה אינה קשורה בנכות רפואית אשר נקבעת ע"י תקנות המוסד לביטוח לאומי. למעשה מדובר במדד כללי לתפקוד (או לאי תפקודו של אדם בעיסוקו).
כלומר, יתכן שנכות רפואית בשיעור נמוך יחסית נניח 30% בתחום האורטופדי תוביל לקביעה לאובדן מלא של אובדן כושר עבודה.
קביעה של 75% פגיעה בכושר עבודתו של מבוטח נחשבת כמלאה, מכאן שאין חשיבות לקביעה מדויקת בטווח שבין ה- 75% ל- 100%.
ישנן פוליסות ביטוח המבטחות אובדן כושר חלקי כגון 25% – הפרמיה בגין פוליסה כזו יקרה יותר אך מבטיחה סף רצפה נמוך יותר למקרה קרות הביטוח.
במקרה של דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בטענה של חברת הביטוח לאובדן חלקי בלבד של כושר עבודה- (כלומר 75% ומטה), מוטלת החובה על המבוטח להוכיח את אובדן כושרו המלא.
לצורכי כך אנו נעזרים במיטב הרופאים בארץ בתחומים שונים ובפרט ברופאי תעסוקה אשר חוות דעתם מוגשת לבית המשפט.

ישנה חשיבות עליונה מבחינה משפטית להגדרת הכיסוי לאובדן כושר עבודה, וקיימים שלושה סוגי פוליסות עיקריות:

הפוליסה הבסיסית- אובדן כושר לעסוק בכל עבודה שהיא. דהיינו מדובר בכיסוי ביטוחי מצומצם ביותר ורק מי שאינו יכול לחזור לעבודה כל שהיא יכול ליהנות מתגמולי הביטוח בכיסוי זה.
הפוליסה הנפוצה- אובדן כושר לעסוק ,,בעיסוק סביר אחר". כלומר, מי שאינו יכול לחזור לעבודתו שלו אך יכול לחזור לכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתו וכישוריו באופן סביר- לא יקבל ביטוח.
כפי שנראה להלן, זו היא הפוליסה הנפוצה ביותר, ואולם הגדרתה עמומה ובעייתית.
בתי המשפט בארץ מפרשים את הגדרת הסבירות באופן בלתי קוהרנטי והפסיקה והמבחנים שנקבעו בה אינם ברורים דיים.
כך יוצא ששופט אחד במקרה נתון יקבע כי עבודה אפשרית אחת תחשב כסבירה ומכאן לשלילת תגמולי ביטוח ויכול ששופט אחר באותן נסיבות יפסוק לאי סבירותה של העבודה האחרת ולפסיקה בעד תשלום תגמולי ביטוח.
הפוליסה הטובה והיקרה ביותר- אובדן כושר עבודה מקצועי. כלומר מי שאינו יכול לעבוד במקצועו הרשום בפוליסה או בעיסוק שבו עסק ב- 5 שנים האחרונות לפני האובדן (תלוי בנוסח הפוליסה) יוכל לקבל תגמולי ביטוח.
כאן אין המבוטח צריך להוכיח את אי יכולתו לעבוד בעבודה כלשהיא המתאימה לו באופן סביר, די בכך שאין באפשרותו לחזור לעבודתו הקודמת בגין מגבלותיו המיוחדות.
כך למשל, רו"ח או עו"ד אשר נפגע בהיבט קוגניטיבי אשר אינו מאפשר לו ריכוז וקריאה יוכל לקבל תגמולים אם הוא מכוסה בביטוח אובדן כושר מקצועי, הגם שמבחינה אובייקטיבית הנזק הקוגניטיבי הוא קל יחסית ואינו מפריע לתפקוד יום יומי רגיל.

פס"ד אשר ניסה להתוות דרך בפרשנות סוגיית העיסוק הסביר הוא יהודה חסון נ’ שמשון חברה לביטוח בע"מ. אמרתי ניסה, כי למצער גם לאחריו נותרה עדין הגדרת ,,העיסוק הסביר" אגוז קשה לפיצוח ובלתי ברור בעולם המשפט. ובכל זאת, מה כן קבע פס"ד חסון. פסק הדין קבע כי אין צורך בזהות בין עיסוקו של המבוטח עובר לתאונה לבין עיסוקו המוצע לאחר התאונה כדי שעיסוקו החדש יחשב ,,כעיסוק סביר אחר" (כדוגמת הביטוח לאובדן כושר עבודה מקצועי).
מה כן צריך? העיסוק החדש צריך להלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח.
מה פירוש? כמה כללים, חלקם אובייקטיבים וחלקם סובייקטיביים.
אובייקטיבית. האם אדם אחר, לצורך העניין לא המבוטח אלא דווקא האדם סביר עם נתונים ורקע זהים למבוטח, היה רואה בעיסוק החדש המוצע כעיסוק חילופי שווה ערך לעיסוק הקודם. אם התשובה חיובית- יטו בתי המשפט לשלול תגמולי ביטוח.
סובייקטיבית. העיסוק החדש צריך להתאים למכלול ההקשרים התעסוקתיים של העיסוק הקודם. כלומר העיסוק החדש צריך שיהיה בעל זיקה כלשהיא לתעסוקתו הקודמת של המבוטח, מתאים לנטייתנו התעסוקתית ולאורח חייו. מבחינה זו ככל שמקצועו של המבוטח הוא בבחינת ,,סוג מומחיות" צר יותר והוא חייב את המבוטח ברכישת השכלה מיוחדת או מיומנות מקצועית מיוחדת יהיה קשה יותר למצוא לו עיסוק סביר תחליפי. ולהיפך, ככל שמקצועו הקודם של המבוטח פשוט ובסיסי יותר די בקלות ימצא לו עיסוק סביר אחר.
וכאן עולים שוב בעוצמתם ובהדגמתם הדברים שכתבנו למעלה, בדבר הצורך להתאמה ספציפית ומקצועית בין תכני הביטוח למבוטח.
כפי שציינו, רוב רובן של הפוליסות לאובדן ביטוח חיים הן מהסוג של ,,עיסוק סביר" בבחינת נחלת הכלל של רוב המבוטחים. האם לרוב המבוטחים יש עיסוק מיוחד וצר. ברור שלא!!!
דווקא רוב רובם של בעלי המקצועות החופשיים והמיוחדים כגון: עו"ד, רו"ח אדריכלים, מהנדסים ורופאים מבטחים עצמם בביטוח אובדן כושר מהסוג השלישי- המקצועי. יוצא אם כך שמרבית הציבור משלם את מיטב כספו בעבור ביטוח חשוב מעין כמוהו אך לא מותאם לצרכיו. וחבל שהרגולטור, המפקח על הביטוח, לא נותן דעתו לאבסורד זה.

1. החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו. במקרה כזה הביטוח חל רק בגין פגיעה או מחלה זמנית שחלפה.
2. במקרה של פגיעה תמידית בתפקוד יחול הביטוח עד תום תקופת הביטוח- בד"כ גיל פרישה לפנסיה או תקופה אחרת שעליה הוסכם.

פוליסת אובדן כושר קובעת תקופה מינימאלית (בדרך כלל 3 חודשים) , מיום תחילת אובדן הכושר, בה לא ישולמו תגמולי ביטוח, וזאת כדי להבטיח שפגיעה זמנית מאוד באובדן הכושר לא תכוסה. יחד עם זאת, ניתן בד"כ להקטין או לבטל את תקופת ההמתנה תמורת תשלום תוספת פרמיה קטנה.

זוהי הרחבה לביטוח אובדן כושר עבודה.
מבוטח אשר אובדן כושרו המשיך לחודש הרביעי יקבל תגמולים גם בעבור חודשיים- בעבור החודש השני והחודש הרביעי יחדיו. במידה ואובדן הכושר ימשיך לחודש החמישי יקבל המבוטח תגמולים בעבור החודשים השני והחמישי. בחלק מחברות הביטוח מדובר בתשלום רטרואקטיבי של חודשיים וחלק על חודשיים וחצי.

תקרת התשלומים המשולמים בגין אובדן כושר עבודה
מדובר באחת מטענות ,,המפתיעות" רבים שאיבדו את כושר עבודתם.
כאשר נחתמת פוליסת אובדן הכושר (בד"כ מצויה כרכיב בתוך פוליסת ביטוח חיים) הפרמיה המשולמת מבטיחה סכום תגמול חודשי שישולם בקרות מקרה ביטוח, דהיינו באובדן כושר עבודה. ואולם מה שרבים אינם יודעים שללא קשר ל ,,סכום המבוטח" בכל מקרה לא יעלה התשלום החודשי מעבר ל- 75% מהכנסתו החודשית הממוצעת והמוצהרת בפועל לרשויות המוסמכות בשנה שקדמה לאובדן הכושר. כך שלמעשה יהיה זה בזבוז של תשלום פרמיה מיותרת ככל שהסכום המבוטח אינו קשור מבחינה מעשית להכנסות המבוטח בפועל.
לדוגמא – מבוטח ששילם פרמיה לחברת הביטוח כדי להבטיח תשלום בגובה 15,000 ₪ בחודש בעוד בפועל הכנסותיו מסתכמות ב- 10,000 ₪ בחודש. במקרה קרות ביטוח תשלם חברת הביטוח 75% מסך הכנסותיו הממוצעות קרי 7,500 ₪ בלבד הגם שהמבוטח ביטח את השתכרותו ב- 15,000 ₪.
למעשה, מדובר בביטוח יתר הגורם לבזבוז מיותר של חלק מדמי הביטוח המשולמים ללא תוחלת.
הדרך להתמודדות- יש לבטח אובדן כושר עבודה המותאם לשכר הממוצע בעת עריכת הביטוח ולא יותר מכך ולעדכן מפעם לפעם את ערכי הביטוח ככל שחל שינוי בגובה ההשתכרות.

סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח מקצר את תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח, ובכללן גם של אובדן כושר עבודה מ- 7 שנים ל- 3 שנים.
במקרה של אובדן כושר עבודה העילה המשפטית מתמשכת מקרות אובדן הכושר ועד החלמה ו/או תום ביטוח. מקרה הביטוח באובדן כושר הינו עצם קיומו של אובדן הכושר וזה מתגבש באופן חוזר ונשנה מידי חודש בחודשו (כל עוד הפגימה ו/או המחלה ממשיכה). כך שלמעשה חברת הביטוח לא יכולה לטעון להתיישנות התביעה בשלוש השנים שבסמוך ועובר להגשת התביעה אלא אך ורק מעבר לכך. ובודאי שטענת התיישנות לא תחול לגבי התקופה שמכאן ולעתיד לבוא, גם אם תחילת אובדן הכושר אירעה למעלה מ- 3 שנים מהיום.
כיצד מתמודדים?
מעבר לאמור לעיל, קיימות בחוק ההתיישנות שתי אפשרויות להאריך את תקופת ההתיישנות גם מעבר לשלוש השנים הרגילות בתביעות ביטוח. וזאת, אם יוכח שנעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התביעה (סעיף 8 לחוק ההתיישנות) או כאשר יש הודאה בקיום זכות התובע (סעיף 9 לחוק ההתיישנות).
כך שבכל מקרה אנחנו ממליצים לכם להיוועץ עם עו"ד שמתמחה בתחום הביטוח ולא לוותר בטרם עת על תביעתכם מחשש שזאת התיישנה.

הרבה דחיות של חברות הביטוח בתחום ביטוחי החיים והבריאות ובכללן גם אובדן כושר עבודה נובעת מטענה של חברת הביטוח לפיה המבוטח לא גילה באופן מלא את מצבו הרפואי בעת עריכת חוזה הביטוח.
בד"כ מסתפקות חברות הביטוח בהצגת שאלון בריאות ויוצאות על ידי כך בחובתם לבירור המצב הרפואי לאשורו של המבוטח.
הבעייתיות בדרך כלל היא רבה, שכן לא כולנו זוכרים את הפרטים ההיסטוריים בדבר בריאותינו , די שנשכח בעיה רפואית כזאת או אחרת או אשפוז או מחלה כדי שחסר בגילויה יביא את דמי הביטוח להתנער מתשלום דמי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח.
כיצד מתמודדים?
ראשית, צריך להבין שנטל השכנוע על חברת הביטוח שהמבוטח פעל בחוסר תום לב ובכוונה לרמותה, שאם לא כן גם אי גילוי מלא לא יועיל לחברת הביטוח בניסיון התנערותה מתשלום דמי הביטוח.
שנית, חברת הביטוח צריכה להוכיח קשר סיבתי בין אי הגילוי למקרה הביטוח, כגון שאי הכושר נובע אכן ממחלה היסטורית שלא נתגלתה בעת חתימת חוזה הביטוח, ולא ממחלה או פגימה אחרת שעצם הגילוי לא היה משנה מאומה מעמדת חברת הביטוח לבטח מלכתחילה את המבוטח.
שלישית, קיימות גישות של מספר בתי משפט בארץ המטילות חובה של המבטח לבדוק באופן פוזיטיבי את מצבו הרפואי של המבוטח בעת חתימת הסכם הביטוח. שופטים אלה קבעו לא אחת, כי על חברת הביטוח לא להסתפק בשאלון הבריאות המתקבל לידיה ולברר באמצעות "טופס ויתור סודיות רפואי" החתום ע"י המועמד לביטוח את התיק הרפואי ואף לערוך בדיקה רפואית.
פסיקה זו ברוכה ומקדמת את הצדק הטבעי לפיו על חברת הביטוח "לפשפש" במצבו הרפואי המועמד לביטוח לפני החתימה על הפוליסה ולא רק לאחר שקרה מקרה ביטוח ובניסיון להתחמק מתשלום דמי ביטוח.
מסקנה- אל תמהרו לוותר על תביעתכם כאשר זו נדחית על הסף מחמת אי גילוי מצב רפואי קודם. בדקו את זכויותיכם אצל עו"ד המתמחה בדיני ביטוח.

בד"כ מחריגות הפוליסות של אובדני עושר את התנאים הבאים:
ספורט מקצועי כגון דאינה, צניחה, סנפלינג וכדומה, מחלת AIDS, פעולות מלחמה חבלה וטרור, פעולה בלתי חוקית, הגבלות במחלות נפש, אלכוהוליזם ושימוש בסמים, הריון וסיבוכי לידה.
כיצד להתמודד? גם כאן יש לבחון כל מקרה לגופו של פי נסיבותיו- בחינה מקצועית של קשר סיבתי בין קיום התניה לאובדן הכושר, הכרחית ואינה ברורה כלל ועיקר, כמו גם הצדק בדחיית התביעה.

בד"כ מקוזזים מדמי הביטוח כספים המגיעים למבוטח מהמוסד לביטוח לאומי אם במסגרת נכות כללית ואם במסגרת נכות מעבודה.
כיצד להתמודד? חשוב מאוד להתייעץ עם עו"ד בטרם הגשת תביעה במוסד לביטוח לאומי, כדי שזה אחרון יבחן את ההשלכות העולות מהגשת תביעה כזו ביחס לפוליסה.
בדרך כלל הדרך שבה מוגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי תמזער תוצאה של ביטוח כפל והפחתת דמי הביטוח המשולמים.